为了进一步推进我院等级复审工作，严格按照卫计委《三级传染病医院评审标准实施细则（2012征求意见稿）》（以下简称《细则》）的要求完成各项条款，预防和纠正复审工作的各项消极行为及不作为现象，确保等级复审工作保质保量圆满完成，制定本办法：

    一、适用范围：

本办法适用于全院各部门各科室及全体工作人员等级复审过程的工作质量考核。

    二、科室责任人的界定：

各科室科长（主任）或者负责全面工作的副科长（副主任）及新组建的科室负责人，为本部门第一责任人；同一部门副职、护士长、内审员（质控员），经管办、动力办、总务科各班组组长为第二责任人。

    三、考核办法及执行考核部门：

考核办法：（1）职能科室按照《细则》责任分解，各科达标标准（总任务）：C级：核心条款100%，基本标准条款≥90%；B级：核心条款≥70%，基本标准条款≥60%；A级：核心、基本标准条款均≥20%；个别有条款的临床医技科室，条款+档案盒内容验收；普通临床医技科室，按档案盒内容验收。（2）按照医院相关规章制度及等级复审办公室有关要求需完成的单项基础质量考核。

考核部门：医疗药事专项考核组、护理院感专项考核组、行政管理专项考核组；相关职能部门；复审办。由医院等级复审办公室汇总检查结果，提出奖惩意见，交医院等级复审领导小组讨论，提交院长办公会研究决定后执行。

    四、奖惩办法：

（一）基础质量考核奖惩：

1、台账及资料准备：

按照《三级传染病医院评审标准实施细则》，各科室未按时认真准备台账资料，出现材料缺失、混乱、重复、错误、失真等情况，每项条款扣除相关科室第一责任人绩效系数0.1，第二责任人绩效系数0.05。

2、核心制度落实及医疗管理制度执行情况及在病历中的体现：

首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、查对制度、危急值报告制度、病历管理制度、新技术新项目准入制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度，每次检查中发现一项不合格，扣除相应科室第一责任人绩效系数0.1，第二责任人绩效系数0.05，具体责任人由科室处罚。

3、“三基”理论考试、基本技能操作考试、应知应会内容考试、应急预案演练（内容以评审细则及各个职能部门规定的为准）。

以上单项考试成绩优秀，“三基”理论考试、基本技能操作考试、应知应会内容考试系列前三名奖励优胜者个人200元，第四、五名各奖励个人100元，应急演练系列前三名各奖励个人300元，第四、第五名各奖励个人200元, 并予以全院通报表扬；因故缺考者要参加补考，作弊者取消成绩，并全院通报批评。

4、病历质量及病案首页质量。

除按照上级卫生行政部门及医院有关病历质量管理文件进行考核外，在等级复审期间，进一步强化考核。

发现一份乙级病历或文书记录明显与患者病情不符，扣除科主任绩效系数0.1，副主任绩效系数0.05；发现一份丙级病历，扣除科主任当月绩效系数0.5，副主任绩效系数0.3。

门诊病历、急诊留观病历、门诊处方、各种检查申请单、报告单等医疗文书，每次每单不合格扣除科主任绩效系数0.1，副主任绩效系数0.05。

各种记录单：麻醉、透析、手术、介入等记录单每次每单不合格扣除科主任绩效系数0.1，科室副职0.05。

5、各种质量、运行数据网络直报及《细则》第七章统计学评价的

各种质量数据的报告考核：

按照上级卫生行政部门有关要求需要网络直报的各种质量数据及运行数据，按照各个职能部门的责任分解落实责任。每个单项未及时报告的，扣除相应科室第一责任人绩效系数0.1，第二责任人绩效系数0.05。具体责任人由科室处罚。

(二)各阶段、各步骤检查情况的考核奖惩

职能科室

（1）各科达标标准（总任务）：C级：核心条款100%，基本标准条款≥90%；B级：核心条款≥70%，基本标准条款≥60%；A级：核心、基本标准条款均≥20%；客观条件所限不能完成的，由等级复审领导小组讨论确定。

（2）验收达标的条款，在以后的阶段检查（指自评、模拟评审阶段）中发现问题，未达条款评审要求的，继续按条款标准扣罚。

（3）奖励标准：B级：500元，A级：1000元；每款达到A级的总共可奖励1000元。

（4）按任务要求未完成的B、A级条款，处罚金额分别为500元、1000元。

（5）核心条款的奖、罚金额为基本条款的1.5倍。

（6）涉及多科室条款，验收达标的，参与科室均按标准奖励；如牵头科室不组织完成任务的，处罚牵头科室；协作科室不配合或不完成本部门工作造成条款不达标的，处罚协作科室。

临床医技科室

有条款的按条款（条款奖罚标准同上）+档案盒内容验收；（每个临床科室须完成26个档案盒，医技科室档案盒不等）；自评阶段结束（2017年4月底），仍未完善资料盒内容的，处罚科室主任系数0.2，副主任系数0.1，直到完善为止。

1、制度建设完善阶段：（2017年2月3日-28日）

要求全部完成《细则》中的所有条款“P”或“PD”部分，未达标科室予以通报批评，并作出书面原因分析上报分管领导。

2、自评整改阶段（2017年3月1日-4月16日）

①按要求完成所有C级（核心100%，基本90%），B级（核心70%，基本60%）条款，A级（≥20）条款。临床医技科室：按要求完成迎评档案盒资料。未完成的按标准扣罚，完成的按标准奖励（包括A级条款）；验收全部条款或档案盒，按总则标准奖励。

②达标率C、B条款未达到总任务的70%的科室，全院通报批评。对科室第一责任人扣除绩效系数1，第二责任人扣除绩效系数0.5，由医院分管领导进行诫勉谈话；取消科室及科室中层干部当年评优评先资格。

3、模拟评审阶段（2017年4月17日-6月12日）

①验收全部条款或档案盒，按总则标准奖励。②未达到总任务100%的科室:a.予以通报批评；科主任（科长、科室负责人）、护士长作降职或免职处分；b. 扣除科室三个月绩效工资，强力整改，直到达标。

（三）对考核部门的奖惩

医疗药事专项考核组、护理院感专项考核组、行政管理专项考核组、复审办，因检查督导不力，影响或拖延评审结果的，视具体情况予以处罚。

（四）通过评审后的奖惩

奖励办法：

1、评审过程中无过错的第一、第二责任人分别奖励1000元、800元；其余医院职工每人奖励500元（先进集体员工不重复奖励）。 

2、评选等级复审先进个人30名（不含中层干部），每人奖励1000元。 先进集体5名，分别奖励3000-5000元，获先进集体的分管领导一次性给予1000-2000元奖励。 

3、在等级复审过程中受处分的科室和个人，在后期的整改完善中表现突出，将功补过，取得良好成绩，或者加班加点开展工作，得到科室负责人、内审员及复审办的肯定，或者在三个及以上专项考核中赢得奖励、或者在正式评审时，表现突出，受到评审专家表扬的（在专家反馈会上），之前的行政处罚给予撤销（撤职的除外），并适当予以奖励。

4、在评审过程中，故意离开岗位逃避检查的；抽到进行个人考核无故不参加的；不礼貌、不文明、不热情迎接评审专家的；评审过程中通讯不畅通的；故意隐瞒资料，隐藏病历资料的；接待流程不熟练，导致检查工作被迫延迟或中断的；环境卫生、病区卫生控烟工作不到位的；任何投诉直接到专家组的；取消个人奖励并处罚个人三个月绩效工资，同时取消该科室第一第二责任人的奖励。

5、检查中，理论考试或者实际操作、应知应会内容、应急预案演练成绩不合格的，取消个人奖励，个人、科室及科室第一、二责任人取消评先评优资格。

6、被抽查到的病历，出现严重错误，并影响到评审结果，主管医师，上级二线医师（质控员）、科室主任及相关责任人取消奖励，并每份病历扣除以上人员各2000元。

7、评审期间发生任何事件，被评审专家提出批评、扣分或在信息反馈会上作为负面信息通报的，并影响到评审结果，第一责任人及科室主任取消奖励，由院领导班子讨论决定按严重程度扣除个人绩效工资，其他责任人取消奖励（包括医疗、窗口部门、后勤保障、治安、职能管理各部门）。

    五、附则

（一）院等级复审领导小组确认的，因本院客观原因未能达标的条款，不在本奖惩规定之列。

（二）凡是医院对各部门和科室进行的经济奖惩，责任人要根据实际情况依据个人所做的贡献或所负责任，在本部门和科室给予相应奖惩。

（三）凡因违反奖惩管理办法，对处罚有争议的，复审办组织相应职能科室讨论后，再经院领导班子讨论决定为准。

（四）如果运行过程中出现量化或执行难的问题，经院领导班子讨论后修改再执行。 

本办法下发之日起执行。

                                                           2017年2月23日